ThS.BS.CKII Nguyễn Trường Chinh

Trưởng Khoa ICU – Hồi sức tích cực & Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng

Đặt vấn đề

Đột quỵ xảy ra khi sự cung cấp máu cho các tế bào não bị thiếu hụt một cách đột ngột, dẫn đến tổn thương các tế bào não. Hậu quả là, các chức năng của cơ thể được điều khiển bởi phần não đó sẽ không thể hoạt động một cách bình thường. Vùng tổn thương trên não càng lớn, cơ thể bị mất chức năng càng nhiều. Tế bào não chết đi sẽ không có tế bào não mới thay thế (do tế bào não không có khả năng phân chia thành tế bào mới).

Theo cơ chế gây bệnh, đột quỵ chia thành hai nhóm gồm đột quỵ nhồi máu não (xảy ra khi động mạch cung cấp máu cho não bị tắc nghẽn) và đột quỵ xuất huyết não (vỡ mạch máu bên trong não).
Việc nhận biết sớm các dấu hiệu của đột quỵ và đến bệnh viện càng sớm càng tốt, nhất là các bệnh viện có khả năng điều trị đột quỵ, sẽ giúp ích rất nhiều cho việc phục hồi sớm cho người bệnh, hạn chế di chứng tàn phế và tử vong. Người bệnh đột quỵ não, nhồi máu não, đến sớm trong “giờ vàng”, trong vòng 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên, có thể được sử dụng thuốc làm tan cục máu đông, làm tái thông dòng chảy trong động mạch, giúp cứu sống những tế bào não đang tổn thương và cải thiện triệu chứng.

Một ca lâm sàng điển hình “Đột quỵ não”

Ông Huỳnh Văn C., nam, 58 tuổi nhà ở Bàu Năng, Dương Minh Châu, Tây Ninh được người thân đưa vào nhập viện cấp cứu Bệnh viện đa khoa Hồng Hưng lúc 12g40 ngày 9/11/2023 vì yếu ½ người trái.
Khai thác bệnh sử của bệnh nhân cho thấy cách thời điểm nhập viện 40 phút, bệnh nhân đang ngồi uống cà phê thì đột ngột nói đớ, méo miệng và yếu nữa người bên trái.
Tiền sử bệnh nhân bị bệnh gout, tăng huyết áp và đái tháo đường. Bệnh nhân thuận tay phải.
Khám lâm sàng bệnh nhân tỉnh, điểm Glasgow 15 điểm, mạch 80 lần/phút, huyết áp 150/100 mmHg. Khám thần kinh thấy bệnh nhân nói đớ, liệt mặt trung ương bên trái, yếu ½ người bên trái với sức cơ 4/5. Đánh giá thang điểm đột quỵ NIHSS là 3 điểm.
Bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là Nhồi máu não cấp bán cầu bên phải giờ thứ 1, NIHSS 3 điểm/Tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2 và Gout.
Bệnh nhân được chụp CT Sanner sọ não không cản quang không thấy xuất huyết não, điểm ASPECTS là 10 điểm. Bệnh nhân được chụp thêm MRI não không cản từ, kết quả là nhồi máu não cấp vùng thái dương – đính bán cầu phải thuộc vùng cấp máu M2 động mạch não giữa phải; Trên hình TOF 3D cho thấy tắc/hẹp M2-MCA phải.

Bệnh nhân được xử trí cấp cứu: Kiểm soát huyết áp bằng thuốc Nicardipin truyền tĩnh mạch liên tục để giảm dần mức huyết áp từ 190/120mmHg đến 170/90mmHg và 150/90mmHg. Đồng thời sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase 50mg/lọ, Bolus tĩnh mạch 5mg và truyền tĩnh mạch 45mg/60 phút.
Chúng tôi tiếp tục hội chẩn Bệnh viện Nhân Dân 115 (Khoa Bệnh lý mạch máu não), cho ý kiến tiếp tục điều trị nội khoa, không can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ.
Diễn tiến sau đó bệnh nhân cải thiện tốt, xuất viện sau 6 ngày. Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện: nói chuyện rõ, có thể đi lại, sức cơ 5/5, NIHSS 0 điểm, mRS 0 điểm, huyết áp ổn định 120/80mmHg.

Bàn luận

Người bệnh đột quỵ cấp vào cấp cứu, qui trình “CODE STROKE” được kích hoạt. Đầu tiên, ổn định tình trạng người bệnh. Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt thường không quá 60 phút sau khi tiếp nhận bệnh nhân. Quy trình “CODE STROKE” là một quy trình phối hợp cấp cứu đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng ban hành vào 08/2023, mục đích đánh giá nhanh một cách có hệ thống, phối hợp điều trị và quản lý người bệnh có dấu hiệu hoặc triệu chứng của đột quỵ cấp trong vòng 6 giờ đầu nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật liên quan đến đột quỵ.
Chiến lược tái tưới máu cần nhanh chóng được triển khai bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Actilyse) và hội chẩn tuyến trên can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (nếu tắc mạch não lớn) nhằm mục tiêu tái thông mạch máu để có thể cứu sống được các tế bào trong vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng tổn thương không hồi phục. Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase-Actilyse):

• Tuổi ≥ 18. Không có hướng dẫn sử dụng Alteplase cho trẻ em. Tuy nhiên với trẻ lớn, sử dụng Alteplase như với người trưởng thành.
• NIHSS: từ 5 – 25 điểm; NIHSS > 25 điểm + cửa sổ 0 – 3 giờ (cửa sổ 3 – 4,5 giờ, lợi ích không rõ).
• Bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ thời gian từ 0 – 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát đột quỵ.
• Triệu chứng đột quỵ hiện diện ít nhất 30 phút và không có dấu hiệu cải thiện ngay trước khi điều trị
• CT não hoặc MRI não: không ghi nhận hình ảnh xuất huyết não hoặc vùng nhồi máu não > 1/3 vùng chi phối của động mạch não giữa (ASPECTS < 7đ điểm)

Kiểm soát huyết áp: Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Sử dụng thuốc kiểm soát tăng huyết áp trước và trong điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não. Duy trì huyết áp dưới 180/105 mmHg trong ít nhất 24 giờ, HA tâm thu có thể duy trì 160mmHg-170mmHg, điều quan trọng là tránh hạ huyết áp quá mức, không nên hạ huyết áp 130 -140 mmHg trong 72 giờ đầu. Ca bệnh này đã được kiểm soát huyết áp liên tục bằng thuốc Nicardipin và đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (Actilyse) đường tĩnh mạch tái thông mạch não bị tắc. Thời gian cửa – kim ≤ 60 phút (tức là, người bệnh đột quỵ nhồi máu não, do tắc động mạch não, từ khi vào cấp cứu đến khi được bơm liều thuốc tiêu sợi huyết đầu tiên vào tĩnh mạch ≤ 60 phút).

Về chẩn đoán hình ảnh: Người bệnh vào giờ 1 sau khởi phát triệu chứng, với khiếm khuyết thần kinh nhẹ (NIHSS 3đ), kết quả CT scanner não không cản quang: không xuất huyết não và các vùng não thuộc tưới máu của động mạch não giữa còn tốt (ASPECTS 10đ), cân nhắc điều trị thuốc tiêu sợi huyết, chúng tôi quyết định chụp MRI não không thuốc cản từ. Kết quả MRI não không cản từ ghi nhận: Tắc/hẹp nhánh M2, động mạch não giữa (phải), còn dòng và tuần hoàn bàng hệ bán cầu não phải còn tốt nên không phải lấy huyết khối bằng dụng cụ.
24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, người bệnh sau khi có kết quả chụp CT scanner não không cản quang, nếu không xuất huyết não, tiếp tục điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, thuốc chống viêm trong xơ vữa mạch máu bằng statin.

Trường hợp lâm sàng trên, vùng não nhồi máu (thái dương – chẩm phải) chuyển dạng xuất huyết nhẹ (HI-1), không có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin, clopidogrel,…), người bệnh được xuất viện vào ngày thứ sáu của bệnh, hoàn toàn tỉnh táo, không yếu liệt chi và sẽ được tái khám kiểm tra sau 02 tuần.
Khả năng hồi phục của người bệnh sau đột quỵ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Mức độ, vị trí tổn thương trong não, các giải pháp điều trị và khả năng đáp ứng với quá trình luyện tập, phục hồi chức năng sau đột quỵ.

Kết luận:

Nhận biết sớm các dấu hiệu của đột quỵ và đưa người bệnh đến bệnh viện càng sớm càng tốt, tranh thủ “thời gian vàng” (trong vòng 4,5 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên của đột quỵ), người bệnh có thể được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, giúp cứu sống những tế bào não đang bị tổn thương và cải thiện triệu chứng.

Tài liệu tham khảo:

1. Khuyến cáo điều trị. Đột quỵ và Cơn thiếu máu não thoáng qua 2023. Hội Đột quỵ Tp.HCM.
2. Hoàng Văn Sỹ. Điều trị kháng đông trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Tp. Hồ Chí Minh, 2020.
3. Nguyễn Huy Thắng. Những vấn đề cần biết sau đột quỵ. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2019.
4. Carr C, Kahn L, Mathkour M, et al. The shifting burden of neurosurgical disease: Vietnam and the middle-income nations. Neurosurg Focus. 2028;45(4):E1.
5. Von Kummer et al (2015). The Heidelberg Bleeding Classification. Classification of Bleeding Events After Ischemic Stroke and Reperfusion Therapy.

*Ghi chú:
– Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) được sử dụng để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh do đột quỵ gây ra. Thang điểm này bao gồm 15 tiêu chí, mỗi tiêu chí có một số điểm tương ứng. Tổng điểm NIHSS là 42 điểm.
Ý nghĩa kết quả theo thang điểm NIHSS:

• 0 – 4 điểm: đột quỵ nhẹ, cân nhắc điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở một số người bệnh chọn lọc.
• > 4 điểm: Khiếm khuyết thần kinh rõ ràng, đủ tiêu chuẩn điều trị thuốc tiêu sợi huyết cửa sổ 0 – 4,5 giờ.
• > 25 điểm: Khiếm khuyết thần kinh nặng, chống chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết cửa sổ 3 – 4,5 giờ.

Thang điểm ASPECTS: (Alberta Stroke Program Early CT Score) là một thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương não do tắc động mạch não giữa. Thang điểm này dựa trên hai lớp cắt trên CT scan chuẩn: Mỗi vùng tổn thương sẽ trừ đi 1 điểm. Điểm ASPECTS tối đa là 10, tức là không có vùng nào bị tổn thương. Nếu ASPECTS dưới 7 thì không nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Thang điểm mRS (Modified Rankin Scale) là một phương pháp đánh giá khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân sau khi trải qua đột quỵ. Thang điểm này bao gồm 7 mức độ từ 0 đến 6.
Thang điểm mRS giúp các bác sĩ đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị và dự đoán kết quả lâm sàng của người bệnh sau đột quỵ.