App-Category

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi điều trị bệnh lý sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng

BS.CKII Đào Anh Dũng, Phó Giám đốc thường trực, Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng

Đặt vấn đề

Sỏi túi mật (STM) là bệnh phổ biến tại Việt Nam. Khoảng 10% bệnh nhân STM có thể kèm sỏi ống mật chủ (OMC). Ngày nay, đa số các trường hợp STM kèm sỏi OMC được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật (PTNSCTM) phối hợp với lấy sỏi OMC qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP), qua ống túi mật hoặc qua chỗ mở OMC [3]. Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu đánh giá kết quả PTNSCTM phối hợp ERCP trong cùng một thì là an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng rất thấp, với chi phí điều trị hợp lý [1,2,4].

Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp PTNSCTM kết hợp ERCP lấy sỏi cho một bệnh nhân có bệnh lý viêm túi mật cấp do sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ được thực hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa Hồng Hưng nhằm bổ sung những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này.

Báo cáo ca bệnh

Bệnh nhân nữ, 82 tuổi, vào viện cấp cứu ngày 23/04/2024 vì đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải. Khi khám, bệnh nhân tỉnh, tình trạng sinh hiệu ổn, kết mạc mắt vàng, bụng đau hạ sườn phải kèm dấu Murphy và các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường.

Kết quả xét nghiệm máu:

  • Bạch cầu 26.000/mL (Neutrophile 96%), Hemoglobin 11 g/dL, tiểu cầu 340.000/mL;
  • CRP 121 mg/L, procalcitonin 3,12 ng/mL;
  • AST/ALT 211/71 UI/L, Bilirubin total/direct 7,21/6,42 mg/dL;
  • Ure/Creatinine máu 32,58/0,96 mg/dL;
  • PT 13,5 giây (INR 1,04), aPTT 22,3 giây;
  • Glucose 224 mg/dl, HbA1C 9,7%, điện giải đồ bình thường, Albumin/Protein 25,4/66,2 g/L, Amylase máu 23 UI/L.

Kết quả hình ảnh học::

  • Siêu âm ổ bụng: túi mật căng to kích thước 48x106mm, thành dày 4mm, lòng có nhiều sỏi, ít dịch quanh túi mật. Giãn đường mật trong và ngoài gan. Ống mật chủ giãn 11mm, có vài sỏi kích thước 7mm, sỏi nhánh gan trái 17mm.
  • Chụp cộng hưởng từ đường mật có thuốc tương phản (MRCP): Túi mật căng to kích thước 42x86mm, thành dày 6mm, lòng có nhiều sỏi kích thước khoảng 19mm, ống túi mật có sỏi kích thước 4,5mm. Giãn đường mật trong gan 2 thuỳ, có vài sỏi 5,5mm. Ống mật chủ giãn 12mm, lòng có sỏi bùn, đoạn cuối có 2 sỏi kích thước 5-7mm.

 

Hình MRCP túi mật và ống mật chủ

Chẩn đoán: Viêm túi mật độ II có sỏi túi mật kèm viêm đường mật độ II có tắc mật do sỏi ống mật chủ/ đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp.

Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, giảm đau, hồi sức; thực hiện phối hợp ERCP lấy sỏi ống mật chủ và PTNSCTM trong cùng một thì sau 40 giờ nhập viện.

Kết quả

Bệnh nhân được tiến hành gây mê nội khí quản, cho bệnh nhân nằm sắp và thực hiện ERCP trước, thời gian thực hiện thủ thuật 15 phút: dùng máy soi tá tràng nghiêng đi vào miệng, đến thực quản, vào dạ dày và xuống tá tràng D2 tìm nhú vater, thông vào đường mật bằng dao cung, tiến hành bơm thuốc cản quang để hiện hình đường mật, thấy 2 bóng sỏi ở đoạn cuối OMC, tiến hành cắt cơ vòng oddi và dùng rọ kéo sỏi OMC, có mủ đường mật thoát ra cùng sỏi.

Sau khi thực hiện xong ERCP lấy sỏi OMC, bệnh nhân được chuyển tư thế nằm ngữa để thực hiện PTNSCTM, thời gian phẫu thuật 70 phút:

  • Vào ổ bụng thấy có dịch mật và giả mạc tầng trên bụng, mạc nối lớn ruột tập trung dính thành khối dưới gan, giải phóng khối dính, bọc lộ túi mật viêm, phẫu tích túi mật ngược dòng;
  • Kẹp ống túi mật và động mạch túi mật bằng hemiblock cầm máu;
  • Rửa sạch bụng và dẫn lưu douglas, dưới gan;
  • Lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar và cố định ống dẫn lưu.

Hình phẫu tích túi mật viêm với nhiều sỏi có hình dạng và màu sắc giống sỏi OMC

Bàn luận

Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của Tokyo Guidelines 2018  [5], bệnh nhân của chúng tôi có đầy đủ tất cả các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định đồng thời viêm túi mật cấp và viêm đường mật cấp. (xem Bảng 1)

Về chẩn đoán mức độ nặng của viêm túi mật và viêm đường mật, theo hướng dẫn của Tokyo Guidelines 2018 [5], chẩn đoán mức độ nặng của viêm túi mật và viêm đường mật chỉ khác nhau ở vài tiêu chuẩn thuộc độ II (trung bình), các tiêu chuẩn thuộc độ I và độ III đều giống nhau. Bệnh nhân của chúng tôi, 82 tuổi có các dấu hiệu để chẩn đoán viêm túi mật độ II và viêm đường mật độ II như bạch cầu máu 26.000/mL, bilirubin total 7,21 mg/dL, blbumin máu 25,4 g/L. (xem Bảng 2)

 

Phối hợp PTNSCTM và ERCP trong một thì

Tokyo Guidelines 2018 khuyến nghị cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi sớm cho hầu hết các bệnh nhân viêm túi mật cấp, đặc biệt là trong các trường hợp trung bình đến nặng. Trong khi đó, viêm đường mật được ưu tiên xử trí ban đầu bằng kháng sinh và hồi sức nội khoa, dẫn lưu đường mật sau đó để giải quyết nguyên nhân tắc mật sau 24-48 giờ đối với viêm đường mật độ I, độ II và dẫn lưu đường mật cấp cứu đối với viêm đường mật độ III [5]. Chúng tôi đã hồi sức nội khoa ban đầu và điều trị kháng sinh, sau đó tiến hành PTNSCTM và ERCP lấy sỏi OMC sau 40 giờ nhập viện, phù hợp với tình trạng của bệnh nhân và các khuyến nghị.

“Tốt nhất nên chọn kỹ thuật mà tại các cơ sở các chuyên gia thành thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất để an toàn cho người bệnh”

Sỏi túi đi kèm với sỏi OMC là một mô hình bệnh lý đường mật thường gặp trên lâm sàng. Lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào điều kiện thực tế tại cơ sở y tế. Phương pháp điều trị kinh điển nhất vẫn là mổ mở hoặc PTNSCTM kết hợp mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr (ống T) hoặc PTNSCTM kết hợp lấy sỏi OMC qua ống túi mật [3]. Tuy nhiên, với sự phát triển và tiến bộ của ngành nội soi tiêu hóa can thiệp đã mở ra mô hình phối hợp giữa PTNSCTM kết hợp với ERCP lấy sỏi OMC trong 1 thì nhằm khắc phục nhược điểm của việc đặt Kehr và những biến chứng khi phải mở OMC. ERCP thực hiện đơn giản hơn, không cần ống Kehr và do đó bảo tồn được tính toàn vẹn và chức năng sinh lý bình thường của ống mật. Ngoài ra, PTNSCTM kết hợp với ERCP, nếu sỏi OMC trong quá trình phẫu thuật khó loại bỏ, có thể đặt stent đường mật bằng nhựa để giảm sự xuất hiện của rò đường mật ngăn ngừa viêm đường mật mủ tắc nghẽn và chấn thương do phẫu thuật [6].

Trong phương pháp 1 thì này, chúng tôi thực hiện ERCP lấy sỏi OMC trước PTNSCTM do có một số ưu điểm như: một số trường hợp ERCP thông vào đường mật khó hay thất bại có thể chuyển PTNSCTM và mở OMC lấy sỏi hay xử trí những biến chứng do ERCP trước đó. Ngoài ra, thực hiện ERCP trước với tư thế bệnh nhân nằm sấp, sau đó chuyển bệnh nhân tư thế nằm ngửa để PTNSCTM sẽ thuận tiện hơn là làm ngược lại. Chúng tôi sử dụng khí CO2 để bơm hơi vào đường tiêu hoá khi thực hiện ERCP lấy sỏi OMC, điều này giúp lượng hơi được ruột hấp thụ nhanh, giảm tình trạng chướng bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho PTNSCTM sau đó, cũng như giảm tình trạng nhiễm trùng và khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Phương pháp kết hợp PTNSCTM và ERCP trong 1 thì không những làm giảm nguy cơ biến chứng, mà còn làm giảm stress cho bệnh nhân, cải thiện chức năng gan, đồng thời thúc đẩy quá trình phục hồi chức năng đường tiêu hóa nhanh hơn các nghiên cứu [1,2,4,6]:

  • Tỷ lệ thành công và sạch sỏi trong lần đầu từ 95 – 100%.
  • Thời gian thực hiện ERCP là 13-65 phút.
  • Thời gian PTNSCTM là 37-110 phút.
  • Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 2 – 12 ngày.
  • Vài báo cáo cho thấy tỷ lệ biến chứng viêm tuỵ cấp chiếm 6,67%, rò mật chiếm 3,33%.

Kết quả thực hiện PTNSCTM và ERCP lấy sỏi OMC trên ca bệnh của chúng tôi cho kết quả tương tự các nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện lấy sạch sỏi trong OMC, còn 1 sỏi nằm sâu trong nhánh gan trái không đưa rọ lên lấy được, thời gian thực hiện ERCP là 15 phút và thời gian PTNSCTM là 70 phút, thời gian nằm viện của bệnh nhân sau mổ là 5 ngày và không có biến chứng.

Kết luận

Sỏi túi mật kết hợp sỏi OMC là bệnh lý thường gặp, bệnh nhân có sỏi túi mật cần khảo sát kỹ OMC và đường mật để xác định sỏi đường mật phối hợp, đặc biệt khi có bất thường xét nghiệm chức năng gan (ALP, AST, ALT, GGT, Bilirubin). Sử dụng các tiêu chuẩn theo hướng dẫn Tokyo Guidelines 2018 để chẩn đoán và đánh giá mức độ viêm túi mật và viêm đường mật khi nghi ngờ có STM và/hoặc sỏi OMC.

Phối hợp đồng thời PTNSCTM và ERCP trong điều trị sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ bước đầu cho thấy là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thành công cao, giúp bệnh nhân tránh được việc phải chịu thêm một lần gây mê, thời gian nằm viện ngắn.

Tài liệu tham khảo

  1. Đặng Quốc Ái và cs (2023). Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi điều trị bệnh lý sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ. Y học VIệt Nam, tập 526 số 1 A (2023), 32-36.
  2. Lê Huy Cường và cs (2021). Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật phối hợp nội soi mật-tuỵ ngược dòng 1 thì điều trị sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang. Tạp chí Y Dược học Cần Thơ, số 37 (2021), 28-35.
  3. Vũ Quang Hưng và cs (2022). Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật hoặc mở ống mật chủ điều trị sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 26, số 1 (2022), 63-69.
  4. Đinh Đức Thịnh và cs (2023). Kết quả của sự phối hợp đồng thời phẫu thuật nội soi cắt túi mật phối hợp nội soi mật tuỵ ngược dòng trong điều trị sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2022-2023. Tạp chí Y Dược học Cần Thơ, số 69 (2023), 98-105.
  5. Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Tokyo Guidelines 2018 (TG18). https://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47, Update: December 7, 2018. Truy cập ngày 25/5/2024.
  6. Niu H et al (2022). Clinical observation of laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography or common bile duct lithotripsy. World J Clin Cases 2022; 10(30): 10931- 10938.
Copyright © 2024 Bệnh viện Hồng Hưng. All Rights Reserved