Tại Canada, một bệnh nhân 3 tuổi ghép tạng đã được chỉ định truyền 140mg Solu-Medrol hàng ngày để dự phòng thải ghép. Với đơn thuốc được kê tại bệnh viện Nhi – nơi thực hiện cấy ghép, bệnh nhân được cấp phát thuốc và thực hiện truyền thuốc tại bệnh viện địa phương gần nơi cư trú. Tại lần điều trị theo lịch, do hết thuốc tại khoa và bệnh viện đóng cửa vào ngày cuối tuần, điều dưỡng đã lấy thuốc từ 1 nhà thuốc khác thay thế. Tuy nhiên điều dưỡng đã lấy nhầm Depo-Medrol và giao cho bác sĩ phụ trách. Cho rằng thuốc được lấy từ nhà thuốc bệnh viện, điều dưỡng phụ trách pha truyền đã hiểu lầm 2 thuốc Depo-Medrol và Solu-Medrol là tương đương nhau và khác biệt về nhãn hiệu, thể tích nhỏ của thuốc Depo-Medrol gợi ý đây là thuốc dùng cho trẻ em.
Ngày hôm sau, bệnh nhân được pha truyền đúng thuốc Solu-Medrol, người nhà bệnh nhân đã phát hiện dịch truyền ngày hôm nay khác so với dịch truyền sử dụng vào ngày trước đó và thông báo với nhân viên y tế. Ngay sau đó, bệnh viện đã tiến hành điều tra và phát hiện có sự cố nhầm lẫn trong sử dụng thuốc và thông báo với gia đình bệnh nhân. Bệnh viện cũng đồng thời báo cáo công ty sản xuất (Pharmacia) về sự cố và chuẩn bị biện pháp xử trí thích hợp. Mặc dù không có phản ứng không mong muốn nào được ghi nhận, bệnh viện đã thông báo cho ISMP Canada (Institute for Safe Medication Practices – Viện Nghiên cứu và Thực hành An toàn trong Sử dụng thuốc) nhằm thông tin kịp thời và tránh tái diễn sự cố tương tự. Đồng thời, bệnh viện đã gửi yêu cầu Pharmacia xem xét điều chỉnh thiết kế nhãn đối với thuốc Depo-Medrol.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhầm lẫn thuốc
- Không nắm được danh mục LASA* của bệnh viện, điển hình là phân biệt Solu-Medrol và Depo-Medrol;
- Lỗi khi ghi nhớ tên thuốc trong thời gian ngắn;
- Chưa thực hiện nghiêm 3 kiểm tra – 5 đối chiếu trong quá trình thực hiện thuốc trên bệnh nhân;
- Giao tiếp và làm việc nhóm giữa các nhân viên y tế chưa hiệu quả.
*LASA (Look Alike – Sound Alike) là viết tắt của thuật ngữ “Nhìn giống nhau – Đọc giống nhau”
Khuyến cáo dành cho nhân viên y tế
- Tăng cường cập nhật và đào tạo thường niên các nội dung xung quanh công tác phòng chống sai sót khi dùng thuốc cho nhân viên y tế (điều dưỡng, kỹ thuật viên…) như:
- Cập nhật danh mục LASA cho nhân viên y tế toàn viện. Phổ biến một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc (như đặt ở vị trí tách biệt, dán nhãn cảnh báo “nguy cơ nhầm lẫn “…) để đảm bảo an toàn trong sử dụng, hạn chế những sai sót trong quá trình cấp phát, sử dụng thuốc cũng như mang lại hiệu quả điều trị cao cho người bệnh.
- Thông tin thuốc tới nhân viên y tế phân biệt thuốc thông qua các dạng bào chế như chế phẩm thuốc có chữ “depo” hoặc “depot” là dạng thuốc giải phóng muộn hoặc giải phóng kéo dài và không dùng đường tiêm tĩnh mạch. Dung dịch tiêm tĩnh mạch cần phải trong suốt, ngoại trừ các dung dịch lipid, các chế phẩm có nguồn gốc từ lipid và propofol. Dung dịch đục cần được kiểm tra kỹ và xác minh trước khi được dùng tiêm tĩnh mạch.
- Khuyến khích các khoa báo cáo về những trường hợp nhầm lẫn thuốc đã xảy ra và những điều kiện thuận lợi có thể dẫn đến các sự cố nhầm lẫn thuốc.
- Tham khảo ý kiến dược sĩ, đảm bảo các điều dưỡng có đầy đủ thông tin về thuốc trước khi sử dụng.
- Nhân viên y tế cần kiểm tra nếu thấy có thông tin không chắc chắn (do các thuốc hiện có trên thị trường rất đa dạng). Bác sĩ cũng có thể kiểm tra lại chế phẩm thuốc được sử dụng. Bác sĩ cấp cứu cũng có thể phát hiện ra các sai sót về thuốc nếu được tư vấn và cung cấp thông tin đầy đủ.
- Giữ liên lạc, trao đổi với bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
- Trung tâm DI & ADR quốc gia. ISMP Canada: Khuyến cáo tránh nhầm lẫn giữa Depo-Medrol và Solu-Medrol. 24/01/2024. http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/2492/ISMP-Canada-tranh-nham-lan-DepoMedrol-va-SoluMedrol.htm
- Depo-Medrol Confused with Solu-Medrol.ISMP Canada Safety Bulletin. February.2003. https://ismpcanada.ca/wp-content/uploads/ISMPCSB2003-02Medrol.pdf
- Thông tin hướng dẫn sử dụng của Nhà sản xuất.
- Dược thư Quốc gia Việt Nam 2023.